Ведение больных наркоманией и алкоголизмом в клинике внутренних болезней "Интерколлар"

Вернуться на Главную

Седативная и психотропная лекарственная терапия.Наркотические анальгетики повышают тонус мочевого пузыря, мочеточников и сфинктеров мочевыводящих путей, что иногда приводит к задержке мочи.
е. Аллергические реакции - крапивница, сыпь, анафилаксия нечасты.
Передозировка не приводит к смерти больных наркоманией и алкоголизмом . Использование бензодиазепинов должно быть кратковременным, так как при длительном применении могут развиться устойчивость, зависимость и пристрастие. В табл. 1-2 перечислены некоторые бензодиазепины и их дозы.
1. Фармакология. Большинство бензодиазепинов окисляются в печени у больных наркоманией и алкоголизмом с образованием активных метаболитов. Однако метаболиты лоразепама, оксазепама, триазолама и темазепама неактивны. Токсическое действие бензодиазепинов усиливается с возрастом, при заболеваниях печени или одновременном приеме алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС, дисульфирама и циметидина.
а. Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения накапливаются, если интервал между приемами меньше 24 ч. Это особенно актуально для пожилых людей, так как время полувыведения лекарственного вещества у них может увеличиваться в 2-4 раза.
б. Бензодиазепины с коротким периодом полувыведения слабо накапливаются в организме при многократных приемах. Поэтому они реже оказывают седативное действие в дневное время и меньше влияют на работоспособность.
2. Показания к применению и дозы
а. Снижение уровня тревоги и нормализация сна достигаются при назначении бензодиазепинов в дозах, указанных в табл. 1-2.
б. В экстренном лечении эпилептического статуса обычно применяют диазепам. Его используют для прекращения затяжного судорожного припадка у больных наркоманией и алкоголизмом в клинике внутренних болезней "Интерколлар", по окончании которого назначают противосудорожные препараты пролонгированного действия. Диазепам, 1-2 мг/мин в/в, вводят до общей дозы 5-10 мг. Следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать нарушений функции сердца и дыхания.
в. При спазме скелетных мышц тоже назнают бензодиазепины.
Диазепам, 2-10 мг внутрь 3-4 раза !J сутки, в дополнение к постельному режиму с успехом применяют при лечении пояснично-крестцового радикулита.
г. В качестве премедикации перед кардиоверсией применяют диазепам, 2-5 мг в/в, или мидазолам, 1-3 мг в/в (препараты вводят в течение 2-5 мин), что способствует уменьшению тревоги и вызывает антероградную амнезию.
д. Алкогольный делирий и начальные признаки алкогольной абстиненции могут потребовать назначения хлордиазепоксида в высокой дозе. Оксазепам также используют, так как его метаболиты неактивны. Обычно в начале лечения хлордиазепоксид назначают по 50 мг внутрь каждые 4-6 ч (см. гл. 25). Доза должна быть достаточной для оказания седативного действия. Препарат следует отменять медленно, в течение нескольких суток. У больных алкоголизмом часто нарушена функции печени, поэтому выведение препарата у них замедлено (см. гл. 25).
З. Побочное действие
а. побочное -действие включает сонливость, головокружение, повышенную утомляемость и нарушение координации. Врачи обязаны предупреждать больных о том, что на фоне лечения бензодиазепинами могут возникнуть психомоторные нарушения, и даже после однократного приема этих препаратов опасно управ-

Седативная и психотропная лекарственная терапия

1. Седативные, снотворные и анксиолитические лекарственные средства в США назначают чаще любых других медикаментозных средств. Это объясняется главным образом популярностью бензодиазепинов, применяемых для лечения бессонницы и тревоги.
А. Тактика лечения
1. Бессонница наблюдается у больных наркоманией и алкоголизмом при различных внутренних и психических болезнях (например при депрессии). Прежде чем начать лекарственную терапию, следует применить методы релаксации и модификации поведения.
2. Тревога нередко является одним из проявлений депрессии, панических состояний, лекарственной интоксикации, синдрома отмены и метаболических нарушений. В этих случаях необходима целенаправленная борьба с причиной тревожного состояния. Седативные и снотворные средства при кратковременных нарушениях, сопровождаемых тревогой, применяют в виде коротких курсов. Фармакотерапия обычно не приносит устойчивого улучшения у больных с хронической неопределенной тревогой.

З. Физическая зависимость развивается при регулярном приеме препаратов этой группы. Резкое прекращение лечения после длительного приема препаратов в обычных терапевтических дозах может привести к синдрому отмены, включающему возбуждение, раздражительность, бессонницу, тремор, головную боль, желудочно-кишечные расстройства и нарушения воспрнятия. ПОСJJе отмены барбитуратов и высоких доз бензодиазепинов возможны судороги и ДeJIИРИЙ.
а. Зависимость от бензодиазепинов иногда развивается уже после 4 нед лечения. Синдром отмены возникает через 1-10 сут после резкого прекращения терапии и может продолжаться в течение нескольких недель. Вероятность развития и выраженность синдрома 'отмены наиболее высоки при использовании препаратов короткого действия. Дозы препаратов средней продолжительности действия следует уменьшать на 5-10% каждые 5 сут. Средства пролонгированного действия можно отменять быстрее.
б. Дозу барбитуратов можно ежедневно уменьшать на количество, эквивалентное 3 мг фенобарбитала.
4. Седативные и снотворные средства усиливают действие других веществ, угнетающих ЦНС, таких как алкоголь.
Б. Бензодиазепины обладают анксиолитическим, снотворным, противосудорожным действием; они эффективны и как миорелаксанты. Они относительно безопасны в сочетании с большинством других лекарственных средств и при многих внутренних заболеваниях.

У пожилых людей побочные реакции возникают чаще и иногда проявляются в виде парадоксального возбуждения и бреда.

б. Угнетение дыхания может развиться при приеме препаратов внутрь у больных с нарушенной функцией дыхания. У соматически здоровых людей при моно терапии бензодиазепинами это осложнение наблюдается редко. При в/в введении диазепама и МИД8золама могут возникнуть артериальная гипотония, остановка сердца и дыхания.

в. Устойчивость у больных наркоманией и алкоголизмом развивается при длительном приеме бензодиазепипов. При злоупотреблении ими резкое прекращение приема приводит к тяжелому синдрому отмены (см. п. I.A.3).

г. Буспирон - анксиолитическое средство, дает мало побочных эффектов. Он незначительно нарушает психомоторные функции и несколько усиливает действие алкоголя, однако привыкание и синдром отмены не отмечаются. Обычно начальная доза составляет 5 мг внутрь 3 раза в сутки, при необходимости ее постепенно увеличивают до 10 мг 3 раза в сутки. Для снижения уровня тревоги необходим длительный прием препарата. Буспирон не оказывает седативного и снотворного действия.

Г. Барбитураты имеют небольшой диапазон терапевтического действия, поэтому при лечении тревоги и бесс-онницы они были вытеснены более безопаснымибензодиазепинами. Барбитураты превращаются и вьтодятся печенью и почками, поэтому у больных с печеночной или почечной недостаточностью их следует применять с осторожностью.
1. flpenapaTbI. Выпускаются препараты длительного (фенобарбитал) и кратковременного действия (амобарбитал, пентобарбитал, секобарбитал) . Парентерально их назначают только в неотложных ситуациях. Обычная доза фенобарбитала - 100 мг на ночь.
2. Побочные эффекты. Барбитураты угнетают ЦНС и вызывают сонливость и снижение умственной активности. Другие вещества, угнетающие ЦНС, включая алкоголь, усиливают эти побочные эффекты. Барбитураты угнетают дыхательный центр и потому противопоказаны больным с тяжелыми заболеваниями легких. Эти
Седативная и психотропная лекарственная терапия
27
Таблица 1-4. Антидепрессанты
Препарат АмИТРИПТИJlИн Доксепин Имипрамин Нортриптилин Тразодон Амоксапин Мапротилин Протриптилин Дезипрамин Флуоксетин
Дозы, обычно назначаемые в первые сутки (мг)
препараты взаимодействуют со многими другими лекарственными средствами (см. прилож. Б).
3. Устойчивость к действию барбитуратов развивается при их постоянном использовании; возникающая физическая зависимость ведет к тяжелому синдрому отмены при резком прекращении приема.
4. Острая передозировка барбитуратов или отравление ими относятся К неотложным состояниям (см. гл. 26).
Д. Хлоралгидрат - быстродействуюшее снотворное, редко вызывающее возбуждение или последействие. Лекарственное вещество превращается в печени и выводится почками. Хлоралгидрат не следует назначать при заболеваниях печени, почек и сердца. Типичные проявления побочного действия - острый гастрит и кожные реакции. Токсические дозы вызывают угнетение ЦНС и дыхания. При длительном применении иногда возникают устойчивость, пристрастие и синдром отмены. Взаимодействие хлоралгидрата с алкоголем может оказаться смертельным. Хлоралгидрат ненадолго усиливает действие варфарина. Препарат OKa:~ЫBaeT снотворное действие в дозе 0,5-1,0 г внутрь на ночь.
Е. Некоторые антигистаминные средства обладают седативным и снотворным действием.
11. Нейролептические средства используют для лечения психических расстройств, а также для подавления тошноты, рвоты и упорной икоты. Эти средства значительно различаются по силе действия и побочным эффектам. Пристрастия к ним не возникает, а передозировка редко приводит к смерти.
А. Фармакологические свойства. Нейролептики обладают холинолитическими и а-адреноблокаторными свойствами. Они эффективны как при приеме внутрь, так и при парентеральном применении. Период полувыведения большинства препаратов этой группы составляет 1020 ч. Нейролептики превращаются в печени, поэтому больным с .печеночной недостаточностью их следует назначать с осторожностью.
Б. Применение, препараты и дозы (табл. 1-3)
1. Острые психотические реакции. Обычно средством выбора счи-
тают галоперидол, 1-5 мг внутрь, в/в медленно или в/м. Эту дозу можно вводить повторно каждый час, пока не будет достигнут желаемый результат.
2. Постоянное лечение неЙролептиками. Средства этой группы применяют для лечения шизофрении, шизоаффективных расстройств, психотической депрессии, маниакальных состояний и органического поражения головного мозга с психотическими проявлениями. Дозы существенно различаются в зависимости от клинической картины, реакции на лечение и проявлений побочиого действия. Кроме того, метаболизм лекарственных веществ этой группы у разных больных значительно варьирует.
З. Тошнота и рвота. Прохлорперазин обычно назначают в дозе 510 мг внутрь, в/м или в/в 4 раза в сутки или в форме ректальных свечей по 25 мг 2 раза в сутки. Препарат иногда вызьшает дистонические мышечные реакции.
4. Упорная икота неясной этиологии поддается лечению хпорпромазином в минимальной эффективной дозе (10-25 мг внутрь каждые 4-6 ч, 25-50 мг в/м каждые 3-4 ч, или 25-100 мг в ректальных свечах каждые 6-8 ч).
5. Делирий и деменция
а. Тактика лечения больных наркоманией и алкоголизмом в клинике внутренних болезней "Интерколлар" при резком психомоторном возбуждении и остром психозе у больных с органическими поражениями головного мозга предусматривает использование нейролептиков с выраженным антипсихотическим действием в сочетании с методами модификации поведения. Производные бензодиазепина и барбитураты угнетают ЦНС, способствуя нарушениям поведения и затрудняя выяснение этиологии психических нарушений. Галоперидол - средство выбора в этих ситуациях - используют в минимальной эффективной дозе. Лечение начинают с 0,25 мг внутрь или в/м; дозу постепенно увеличивают до необходимой. Галоперидол редко вызывает артериальную гипотонию, сердечно-сосудистые нарушения или оказывает сильное седативное действие, в связи с чем его можно назначать пожилым больным. После того, как основные симптомы исчезли, и состояние стабилизировалось, приступают к отмене препарата, постепенно снижая его дозу.
б. Синдромом "захода солнца» называют усиление спутанности сознания в вечернее время. Этот синдром связывают с деменцией и другими формами органических заболеваний головного мозга, он провоцируется непривычной обстановкой и слабым освещением. Если увеличение освещенности, проявление заботы и воссоздание привычиой обстановки неэффективны, положительное действие иногда оказывает короткий курс лечения неЙролептиками.
В. Побочные эффекты препаратов с выраженным антипсихотическим действием, таких как галоперидол, часто обусловлены экстрапирамидными нарушениями. Напротив, у препаратов с меньшей антипсихотической активностью и мощным холинолитическим действием, таких как хлорпромазин и тиоридазин, преобладает действие на вегетативную нервную систему и седативный эффект.
1. Ортостатическая гипотония может возникнуть после в/м введения нейролептика; у отдельных больных отмечается резкое падение АД. При выраженной артериальной гипотонии лечение, как правило, ограничивается в/в инфузией жидкости и приданием больному
положения Тренделенбурга на 1-2 часа. Если показано введение вазопрессорных средств, сл~дует использовать норадреналин или фенилефрин. Дофамин в подобных случаях ухудшает психическое состояние больного.
2. К проявлениям холинолитического действия относятся сухость во рту, нечеткость зрения, задержка мочи, запоры и тахикардия.
З. Экстрапирамидные нарушения
а. Острые дистонические мышечные реакции нередко возникают вскоре после начала лечения. Они проявляются кривошеей, опистотонусом, тиками, гримасничаньем, дизартрией или глазодвигательными нарушениями. В подобных случаях благоприятное действие оказьшает дифенгидрамин, 25-50 мг внутрь, в/м или в/в. Прием или введение дифенгидрамина нередко приходится повторять.
б. Паркинсонизм развивается на ранних этапах терапии и включают тремор, заторможенность, мышечную ригидность, Щlрушения походки и осанки. Применяют антипаркинсонические средства, например бензтропин (1-2 мг внутрь или в/м).
в. Акатизия - двигательное беспокойство: больной испытывает постоянную потребность двигаться. Акатизия возникает вскоре после начала терапии; ее удается устранить или уменьшить, назначив бензтропин, 1-2 мг внутрь 1-2 раза в сутки, или тригексифенидил, 2-5 мг внутрь 2-3 раза в сутки.
г. Поздняя дискинезия - побочный эффект, возникающий спустя месяцы и годы после начала лечения. Она характеризуется непроизвольными движениями губ, языка, нижней челюсти и конечностей. Этот синдром часто проявляется при снижении дозы нейролептика и сохраняется неопределенно долго после его отмены. Нередко положительное действие оказывают блокаторы дофаминовых рецепторов.
4. Злокачественный нейролептический синдром - нечастое, но потенциально смертельное осложнение терапии неЙролептиками. Он проявляется ригидностью мышц, акинезией, нарушениями чувствительности, лихорадкой, тахикардией и изменениями АД. Выраженная мышечная ригидность может вызвать некроз скелетных мышц (раБДОМИОJIИЗ) и острую почечную недостаточность. Лабораторные исследования крови обнаруживают повышение активности креатинфосфокиназы, печеночных ферментов и лейкоцитоз.
5. Иногда наблюдается фотосенсибилизация, крапивница и пятнисто-папулезная сыпь. Обычно они исчезают после отмены вызвавшего их препарата.
6. Холестатическая желтуха чаще всего развивается на фоне лечения XJIорпромазином и часто сопровождается эозинофилией на протяжении первого месяца терапии. Желтуха обычно проходит после отмены препарата.
7. Преходящая лейкопения возникает сравнительно часто; однако на протяжении первых 3 мес терапии агранулоцитоз развивается редко. Если у больного, принимающего нейролептики, возникает инфекция, нужно следить за количеством лейкоцитов крови.
8. Встречаются также сообщения о развитии галактореи, пигментной ретинопатии, кератопатии и повышении судорожной готовности.
9. Антидепрессанты
А. Трициклические антидепрессанты
1. Фармакологические свойства. Средства этой группы блокируют
захват норадреналина и серотонина эффекторными клетками. Все они обладают мощным антигистаминным и холинолитическим действием, поэтому их следует использовать с осторожностью при лечении больных глаукомой и аденомой предстательной железы. Трициклические антидепрессанты превращаются в печени. Существуют значительные иидивидуальные различия в метаболизме препаратов этой группы.
2. Показания и дозы

а. Амитриптилин применяют для лечения больных с депрессией, которые одновременно нуждаются в устранении тревоги (тревожная депрессия). Дезипрамин обладает гораздо меньшим седативным действием. Эти препараты, однако, не следует использовать для лечения бессонницы, если только она не служит проявлением депрессии. Мапротилин чаще, чем другие трициклические антидепрессапты, вызывает судороги. В табл. 1-4 перечислены некоторые антидепрессанты в порядке убывания седативного эффекта (от амитриптилина до флуоксетина).
б. Первую дозу амитриптилина назначают однократно на ночь.

Дозу, если нужно, увеличивают на 25-50 мг каждые 2-3 сут до суточной дозы, находящейся в диапазоне терапевтического действия, ориентируясь на переносимость препарата. Клинический эффект обычно нроявляется через 2-4 нед.

в. В настоящее время в США трициклические антидепрессанты - ведущая причина смерти от передозировки лекарств. Поскольку эти средства наЛIaчаlOТ больным, склонным к самоубийству, на ранних стадиях терании или при наличии у больного суиц.щальных наклонностей количество ныписываемого препарата должно ограничиваться 1 г, а рецепт должен содержать ука:-laние, что IIовторная выдача по нему не разрешена.

г. Пожилым больным для достижения терапевтического эффекта обычно достаточно примерно половины обычной дозы. Предпочтительно назначение 1I0ртринтилина и дезипрамина, поскольку эти пренараты не оказывают выраженного побочного действия на сердечно-сосудистую систему и обладают меныней холинолитичсской аКТИlIJfUСТЫО. ПОРТРИIlТИЛИН иногда вызывает ортостатическую IИIlОТО!lИЮ. Леченис этим l1ренаратом лучше всего начинать с 10 мг внутрь на ночь, увсличивая дозу на 10 мг каждыс 3 сут до достижения дозы 30-40 мг на lfU'lb. После 1 нед лечения следует Оllредешпъ концентрацию лекарственного вещества в сыворотке, чтобы убедиться, что она находитсн в терапевтичсском диапа:юне.
3. Побочное действие

а. К проявлениям холинолитического действия относятсн печеткость зренин, За/ЮРЫ, сухость во рту, тахикардия и задержка мочи. Эти симптомы УСИJJИваются под ВJlИЯflИем лекарствснных средств, нарушающих метаболизм антидепрессантов в печени.

б. побочное действие на сердечно-сосудистую систему проявляется ортостатической гипотонией и снижением сократимости миокарда. В рнде случаев возникают аритмии, тахикардия и изменения ЭКГ (удлинение интервала QRS или QT и изменения сегмента ST и зубца Т). Антидепрессанты следует использовать с осторожностью при лечении больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. IlIирокое при-

менение трициклических антидепрессантов у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса не рекомеидуется.
в. Трициклические антидепрессанты взаимодействуют со многими лекарственными средствами (см. прилож. Б). Токсичность трициклических антидепрессантов усиливают норадреналин, алкоголь и барбитураты.

г. К реакциям гиперчувствительности относятся сыпь, лейкопения и холестатическая желтуха.
д. Седативный эффект различных трициклических антидепрессантов проявляется в неодинаковой степени. Другие симптомы побочного действия на ЦНС включают беспокойство, спутанность сознания, тремор и повышение судорожной готовности.
Б. Флуоксетин по химической структуре отличается от других антидепрессантов. Он слабо взаимодействует с а-адренергическими, гистаминовыми и холинергическими рецепторами.

1. Показания и дозы. По эффективности в лечении депрессии фJ1УОКсетин не уступает трициклическим антидепрессантам. Препарат также показан для лечения навязчивых состояний. Начальная доза составляет 20 мг внутрь утром. Она может быть постепенно увеличена до максимальной - 80 мг В сутки, хотя применение флуоксетина в дозах, превышающих 40 мг в сутки, не всегда обеспечивает дополнительный терапевтический эффект. Суточные дозы, превышающие 20 мг в день, следует назначать в 2 приема (утром и днем). Препарат начинает действовать через 2-4 нед лечения.

1. Побочное действие. Флуоксетин иногда вызывает беспокойство, головную боль, бессонницу, тошноту и снижение веса. Появление крапивницы и сыпи требует отмены препарата. Флуоксетин может провоцировать гипоманиакальное состояние и, изредка, судороги у предрасположенных к ним больных. Отравление флуоксетином проявляется резким возбуждением, судорогами и рвотой. CMeIГ тельных отравлений при монотерапии флуоксетином не описано.
В. Тразодон иногда благоприятно действует на больных с выраженной тревогой и тяжелой бессонницей. Для лечения тяжелой депрессии это средство обычно не используют. Тразодон обладает выраженным седативным действием, вызывает ортостатическую гипотонию и желудочковую экстрасистолию. () летальных исходах или о развитии тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на фоне монотерапии траЗОДОIЮМ не сообщалось. Тразодон взаимодействует с рядом лекаIГ ственных средств (см. прилож. Б).
Г. Психостимуляторы (метилфенидат, декстроамфетамин) оказывают опосредованное действие на настроение. Сообщают, что короткие курсы лечения этими средствами благоприятно влияют на состояние пожилых больных с депрессией, проявляющейся сиидромами соци-' ального отчуждения или психомоторной ,заторможенности.
Д. Другие психотропные средства

1. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) могут взаимодействовать со многими пищевыми продуктами, содержащими тирамин, а также с другими лекаIГ ственными средствами, вызывая гипертонический криз. В число веществ, провоцирующих эту реакцию, входят симпатомиметики (например препараты, применяемые при насморке, и некоторые препараты для ректалыlOГО применения), меперидин, меТИJJДофа и леводопа. Тирамин содержится в пиве, бобовых растениях, KOHceIГ вированном инжире, сырах, куриной печени, шоколаде, сельди,
мясе, красных винах и дрожжах. Лечение гипертонического криза требует немедленно го введения а-адреноблокатора, например фентоламина (5 мг в/в медленно каждые 4-6 ч до тех пор, пока не стабилизируется АД). Необходимо иметь наготове норадреналин на случай чрезмерного снижения АД. Ингибиторы моноаминоксидазы не следует использовать в сочетании с лекарственными средствами, угнетающими ЦНС. Есть сообщения о развитии судорог, злокачественной гипертермии, шока и смерти больных после однократного приема меперидина на фоне лечения ингибиторами моноаминоксидазы.
2. Препараты лития характеризуются узким диапазоном терапевтического действия, поэтому необходим тщательный мониторинг концентрации ионов лития в сыворотке на протяжении всего периода лечения. Литий выводится почками, в связи с чем его применение требует контроля функции почек и уменьшения доз при ее нарушении. Терапевтическая концентрация ионов лития в крови составляет 0,6-1,2 мэкв/л. К обычным проявлениям побочного действия, наблюдаемым при терапевтической концентрации лития в крови, относятся тремор, полидипсия, полиурия, увеличение веса, желудочно-кишечные расстройства и преходящее уменьшение амплитуды зубцов Т на ЭКГ. Иногда развивается зоб, нефрогенный несахарный диабет, лейкоцитоз и гиперкальциемия. Литий вступает во взаимодействие с многими лекарственными средствами (см. прилож. Б). Если содержание ионов лития в сыворотке превышает 1,5 мэкв/л, обычно возникают атаксия, угнетение ЦНС, судороги, желудочно-кишечные расстройства, нарушения ритма сердца и артериальная гипотония. Лечение интоксикации направлено на поддержание жизнедеятельности. Если функция почек не нарушена, экскрецию лития можно ускорить с помощью осмотических мочегонных средств и инфузии бикарбоната натрия. Наиболее эффективный метод удаления ионов лития из крови - диализ, который следует проводить при тяжелой интоксикации.
IV. Электросудорожная терапия - самый эффективный способ лечения депрессии, кататонии и маниакальных состояний. Тем не менее этот метод обычно используют как резервный, когда лекарственная терапия не дает эффекта. Лечение безопасно для больных всех возрастных групп и при сочетании психических нарушений с большинством других заболеваний. Единственное абсолютное противопоказание - повышение внутричерепного давления. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые заболевания легких, выраженную сердечную недостаточность, тяжелую артериальную гипертонию и венозный тромбоз считают относительными противопоказаниями; в этих случаях необходимо соотнести риск лечения с опасностью суицидальных попыток, голодания и неподвижности. Электросудорожную терапию проводят под наркозом. Побочные реакции включают головную боль, спутанность сознания, потерю памяти (антероградную амнезию), миалгии и неопасные аритмии. Летальность составляет приблизительно 1 на 10000 больных и обычно обусловлена сопутствующими заболеваниями сердца, преклонным возрастом и артериальной гипертонией (Anesthesiology 67:367, 198
Применение лекарственных средств во время беременности
В приложении Ж перечислен ряд лекарственных средств, которые применяют в клинике Барнса (г. Сент-Луис, штат Миссури). Если это не диктуется крайней необходимостью, следует избегать назначения любых лекарственных средств во время первого триместра беременности и по возможности во время второй половины менструального цикла у женщин с сохраненной детородной функцией. На протяжении всей беременности нужно использовать минимум лекарственных средств (G. G. Briggs, R. К. Freeman, S. J. Yaffe. Drugs in Pregnancy and Lactation. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986; L. М. НШ, F. Кleinberg. Мауо сип. Proc. 59:707, 755, 1984).
Лечение кожных заболеваний
1. Принципы лечения. Основные проявления кожных заболеваний - зуд, воспаление кожи, изменение влажности кожных покровов и склонность К раздражению. Иногда возникает необходимость обрабатывать пораженные участки кожи и удалять нежизнеспособные ткани. При лечении важно учитывать специфику основного заболевания и его терапию.
А. Нормализация влажности кожи
1. Сухость кожи - обычный симптом, отмечающийся у пожилых больных, а также при многих дерматозах.
а. Мытье тела нужно свести к миню.1}'му; перед тем как вытираться полотенцем, следует смазать кожу специальным маслом. Рекомендуется использовать очень жирное мыло. Намыливать нужно только лицо, подмышечные и паховую области, ступни и сильно загрязненные места.
б. Смягчающие средства желательно втирать в кожу как можно чаще. Выпускаются смягчающие мази, ланолин, вазелин и косметические средства, содержащие мочевину.
2. Повышенная влажность в кожных складках требует подсушивания и проветривания кожи. В тяжелых случаях, при наличии мацерации, экссудации и эрозий, следует наложить влажный компресс, а затем под сушить поверхность кожи салфеткой. Нужно следить, чтобы пораженные поверхности ко.жи не соприкасались (см. п. II.Д).
Б. 3уд и жжение нередко приводят к расчесам и способствуют прогрессированию основного заболевания.
1. Средства для местного применения
а. Камфора (1-3%) и ментол вызывают ощущение прохлады; их можно использовать до 4 раз в сутки.
б. Фенол (0,25-2%) вызывает местное снижение чувствительности. Его не следует наносить на мацерированную или изъязвленную кожу.
в. Можно применять каламиновый лосьон.
2. Антигистаминные средства (блокаторы Нl-рецепторов) наиболее эффективны при лечении крапивницы, но показаны и при других заболеваниях.
Таблица 1-5. Кортикостероиды для местного применения
кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом. Чаще всего назначают дифенгидрамин, 25-50 мг внутрь каждые 6-8 ч, и I'Идроксизин, 10-50 мг каждые 6-8 ч. Эффективные и неДОрОI'Ие, эти препараты обладают, однако, существенным недостатком - седативным действием. Терфенадин, 60 мг внутрь 2 раза в сутки, не обладает седативным действием, поэтому его можно использовать. в дневное время, в сочетании с другим антигистаминным средством, назначаемым на ночь.
В. Лечение воспалительных поражений кожи. В табл. 1-5 представлены наиболее часто используемые стероидные средства для местного применения; они разделены в зависимости от лекарственной формы и силы действия.
1. Лекарственные формы. Мази и кремы обладают большим смягчающим действием, чем гели, лосьоны и растворы. Смягчающая мазь - лучшее средство при сухой экземе, в то время как лосьон более пригоден для лечения влажного экзематозного дерматита. Лосьоны, гели и растворы проще использовать на волосистых поверхностях, в частности на волосистой части головы.
2. Сила действия. Назначение слабодействующих стероидных препаратов показано при поражении кожи лица. Наиболее сильные средства используют при воспалении кожи рук или ног или при тяжелых поражениях, устойчивых к более слабым средствам. Фrорированные стероиды действуют значительно сильнее, чем гидрокортизон или препараты, не содержащие фтора, и их нельзя нано-
Мази и кремы Слабодействующие Гидрокортизон 1 % Десонид 0,05%
Средней силы действия Триамцинолон ацетонид 0,1 % Флуоцинолон ацетонид 0,025% Бетаметазон валерат 0,1% Бетаметазон дипропионат 0,05% Флурандренолид 0,05%
Сильнодействующие Гальцинонид 0,1% Флуоцинонид 0,01% и 0,025% Дезоксиметазон 0,25%
Очень сильнодействующиеб Клобетазол пропионат 0,05% Бетаметазон дипропионат 0,05%
на улучшенной основе (например дипролен)
а Фторированные стероиды.
б Могут подавлять функцию надпочечников Наиболее сильные стероидные средства для местного применения могут подавлять функцию гипофиза и надпочечников.
З. Дозы кортикостероидов для местного применения зависят от клинической ситуации. Как правило, препараты следует наносить на кожу 2-4 раза в сутки. На всю поверхность тела взрослого человека требуется приблизительно 25-40 г крема или мази.
4. KOMnpecc!>l. Эффективность стероидных средств для местного применения можно увеличить, наложив на участок кожи компресс с препаратом. Метод используют для лечения тяжелых, устойчивых поражений. Пластырь, пропитанный стероидными средствами, используют при хроническом дерматите как компресс, накладываемый на ограниченные участки. Такой компресс затрудняет испарение пота, что нередко вызывает атрофию, мацерацию кожи и фолликулит; если компресс накладывают на слишком обширные участки кожи, может возникнуть угнетение функции надпочечни- . ков и гипофиза. Компрессы следует использовать с осторожностью.
Г. Защита кожи
1. Чтобы избежать чрезмерного контакта с водой или химическими раздражителями, используют хлопчатобумажные и резиновые перчатки. Хлопок впитывает пот с ладоней, поэтому хлопчатобумажные перчатки следует часто стирать или менять.
2. Защитные кремы и мази, содержащие силикон, в значительной мере затрудняют контакт химических раздражителей с пораженной кожей, но полностью не заменяют механических средств защиты.
З. Солнцезащитные лекарственные и косметические средстваполезное дополнение к длинным рукавам и широкополым шляпам для людей со светлой кожей или больных с дерматозами, обостряющимися под воздействием ультрафиолетового (УФ) облучения. Чаще всего ожоги вызывает интенсивное УФ облучение в диапазоне волн 280-320 нм (УФО-В). Солнцезащитные средства, рассчитанные на защиту от УФО-В, обычно достаточно эффективны. Ряд заболеваний, обусловленных повышенной фото чувствительностью, а также некоторые фотосенсибилизирующие препараты способствуют возникновению патологической реакции на УФО-А (длина волн - 320-400 нм). В таких случаях (например при системной красной волчанке, дерматозах, вызванных тетрациклином, сульфаниламидами, тиазидами, норфлоксацином) необходимо применять средства, обеспечивающие защиту кожи как от УФО-А, так и от УФО-В. Все солнцезащитные средства наиболее эффективны, если их наносят на кожу за 30-60 мин до выхода на прямой солнечный свет; после купания или обильного потоотделения их наносят повторно.
а. Пара-аминобензойная кислота и ее эфиры поглощают УФО-В и являются идеальными средствами предотвращения солнечных ожогов. Однако иногда они вызывают аллергические реакции и фотосенсибилизацию, особенно у больных, чувствительных к бензокаину, прокаину, тиазидам и сульфаниламидам.

Врач Гуцул И.В.

Вернуться на Главную